English version

Die Therapie mit Lutetium-177-markierten (Lu-177-markierten) Liganden gegen das Prostata-spezifische Membran-Antigen (PSMA) dient der Behandlung von PSMA-exprimierenden Tochtergeschwülsten (Metastasen) eines kastrationsresistenten Prostatakarzinoms. Hierzu wird ein Molekül verwendet, welches an ein Enzym auf der Zelloberfläche von Prostatakarzinomzellen bindet, das sogenannte Prostata-spezifisches Membran-Antigen (PSMA). Dieses Molekül wird für die Therapie mit einem radioaktiven Strahler (hier: Lutetium-177 = Lu-177) gekoppelt. In unserer Klinik wird diese Therapie seit November 2014 angeboten.

Das radioaktive Medikament (Lutetium-177-markierter Prostata-spezifischer Membran-Antigen-Ligand) wird als Infusion in eine Vene appliziert und reichert sich schnell in den vorher durch eine PET/CT (funktionelle Bildgebung mit Ga-68-PSMA oder mit F-18-PSMA-PET) nachgewiesenen Metastasen an. Die Tumoren/Metastasen werden somit lokal bestrahlt, wodurch ein hemmender Effekt auf das Tumorgewebe erzielt werden soll. Intensität der Speicherung und Tumorvolumen haben einen Einfluss auf den Therapieerfolg.

Ein Lu-177-PSMA-Ligand ist nach den günstigen Ergebnissen der VISION-Zulassungsstudie in Europa unter dem Handelsnamen PLUVICTO^® zugelassen und kommerziell verfügbar. Zusätzlich besteht die Möglichkeit die beiden Wirkstoff-Komponenten, d.h. das Lu-177 und einen PSMA-Liganden, einzeln zu erwerben und die Therapiesubstanz dann individuell für einen einzelnen Patienten in der Radiopharmazie des Universitätsklinikums Köln herzustellen und anzuwenden. Es handelt sich in diesem zweiten Fall dann um eine individuelle Behandlungsmaßnahme gemäß Arzneimittelgesetz (§ 13 Abs. 2 AMG). Beide Behandlungsoptionen (kommerzieller Bezug von PLUVICTO^®, Eigenherstellung eines Lu-177-PSMA-Liganden) kommen in der Uniklinik Köln in der Patientenversorgung zur Anwendung.

Die Wirksamkeit des Therapiekonzeptes ist durch Studien (TheraP-Studie und VISION-Studie) und zahlreiche publizierte Anwendungsbeobachtungen dokumentiert. Es handelt sich im Regelfall um keine heilende, sondern um eine den Krankheitsverlauf verlangsamende bzw. den Tumor zeitweilig zurückdrängende Therapieoption. Bisher wird diese Therapie meist in einem fortgeschrittenen, kastrationsresistenten Stadium angeboten nach Ausschöpfen etablierter Therapielinien, oftmals nach Vorbehandlung mit einem modernen Androgenrezeptor-Signalhemmer und nach einer Chemotherapie (z.B. Docetaxel). Ein Ansprechen auf die Lu-177-PSMA-Liganden-Therapie kann nicht garantiert werden, aber nach der bisherigen Erfahrung sprechen etwa 50-60% der Patienten auf eine solche Therapie an.

Die Lu-177-PSMA-Liganden-Therapie ist bisher primär in der dritten oder höheren Therapielinie zu erwägen, wenn die anderen etablierten Therapieverfahren ausgeschöpft, kontraindiziert oder ungeeignet sind bzw. nicht vertragen werden. Dies bedeutet im Konkreten:

• Unter Androgenblockade zeigt sich ein PSA-Anstieg und das Ausmaß der Metastasierung ist zunehmend. In diesem Stadium liegt ein so genanntes kastrationsresistentes, metastasiertes Prostatakarzinom vor.
• Nach bzw. unter einer medikamentösen Therapie mit Abirateron (Zytiga^®), Enzalutamid (Xtandi^®),  Apalutamid (Erleada^®) oder einem anderen modernen Androgenrezeptor-Signalhemmer hat der PSA-Spiegel zugenommen.
• Eine Erstlinien-Chemotherapie mit Docetaxel ist bereits erfolgt oder kommt nicht in Betracht (d.h. sind kontraindiziert, ungeeignet oder werden nicht vertragen) und auch eine Zweitlinien-Chemotherapie ist keine adäquate Alternativtherapie.
• Bei symptomatischen ossären Metastasen ohne viszerale Metastasierung und ohne relevante lymphogene Metastasierung ist die Therapieoption auf den Alphastrahler Radium-223 Dichlorid (Xofigo^®) geprüft worden.

Wird die Lu-177-PSMA-Liganden-Therapie gut vertragen, sind grundsätzlich 4 bis 6 Behandlungszyklen in einem Abstand von etwa 6 Wochen vorgesehen. Jeder Behandlungszyklus ist mit einem stationären Aufenthalt von etwa 3 Tagen verbunden (Vorgaben der Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin). Die Anreicherung des Lu-177-PSMA-Liganden in den Krankheitsherden wird mittels Ganzkörperszintigraphien bei jedem Zyklus aufgezeichnet. Das Therapieansprechen kann zum Therapieabschluss und ggf. auch während der Therapie (z.B. bei Anstieg des PSA-Spiegels oder unklarer Verschlechterung des Gesundheitszustands) durch eine Ga-68-PSMA PET/CT oder eine F-18-PSMA-PET/CT Untersuchung bewertet werden.

Als Voraussetzungen und Sicherheitshinweise für die Lu-177-PSMA-Liganden-Therapie werden vorab bei Ihnen geprüft:

• Nachweis der PSMA-Speicherung der Metastasen durch Ga-68-PSMA PET/CT oder F-18-PSMA PET/CT (ggf. auch durch einen Tc-markierten PSMA-Tracer)
• Ausreichende Knochenmarkreserve, nachgewiesen durch das periphere Blutbild einschließlich Differentialblutbild. Zur letzten Chemotherapie oder zu Xofigo® ist ein Abstand von mindestens 6 Wochen einzuhalten. Die Knochenmarkreserve kann durch die Ausdehnung der Knochenmetastasen, durch die Chemotherapie(n) oder durch die Vorbehandlung mit Xofigo® eingeschränkt sein.
• Ausreichende Nierenfunktion und Ausschluss einer Harnabflussbehinderung, nachgewiesen durch Kreatininbestimmung und bei Bedarf MAG3-Nieren-Szintigraphie. Hinweis: Lu-177-PSMA-Liganden-Therapie ist bei interner Ureterschiene oder einer Harnableitung nach außen möglich.
• Zur Einhaltung der Strahlenhygiene muss ein ausreichend guter Allgemeinzustand, eine ausreichende kognitive Leistungsfähigkeit/ zeitlich/räumliche Orientierungsfähigkeit sowie Kontrolle der Miktion gewährleistet sein.

Die Therapie kann also nicht angewendet werden bei:

• Hochgradiger Niereninsuffizienz
• Urodynamisch bedeutsamer Harnstau bzw. Harnabflusseinschränkung
• Knochenmarkdepression / schwerwiegenden Blutbildveränderungen
• Unkontrollierbarer Harninkontinenz
• ausgeprägt eingeschränkte(r) Allgemeinzustand/kognitive Beeinträchtigung oder Orientierungsstörung oder andere Faktoren, die die Einhaltung der Strahlenhygiene gefährden

Nebenwirkungen

Wie alle Arzneimittel kann auch PLUVICTO^® bzw. der Lu-177-PSMA-Ligand Nebenwirkungen haben, die aber nicht bei jedem auftreten müssen. Einige Nebenwirkungen können schwerwiegend sein: Mangel an roten oder weißen Blutkörperchen, Mangel an Blutplättchen, Verschlechterung der Nierenfunktion, Funktionsminderung der Speicheldrüsen mit Mundtrockenheit und Geschmacksstörungen. Hierbei kann es sich um die Kombination aus einer krankheitsbedingten Schädigung einzelner Organe, aus einer Schädigung durch Vortherapien (Chemotherapie, Strahlentherapie) und dem Arzneimittel handeln. Über mögliche Nebenwirkungen informieren unsere Patienteninformation und das Informationsmaterial zu PLUVICTO^®.

Maßnahmen zur Verkleinerung der Behandlungsrisiken oder zur Behandlung der Nebenwirkungen

• Bei einer niedrigen Zahl der roten Blutkörperchen (Erythrozyten), der Blutplättchen (Thrombozyten) oder der weißen Blutkörperchen (Leukozyten) kann die Notwendigkeit einer Blutzelltransfusion bestehen. Nach der Therapie sollte das Blutbild nach 3 und 6 Wochen kontrolliert werden; bei Bedarf können kürzere Kontrollintervalle notwendig werden.
• Durch die Therapie kann es zu einer Einschränkung der Nierenfunktion kommen, diese wird deshalb sorgfältig überwacht. Im Falle einer Vorerkrankung der Niere kann sich die Konsequenz einer dauerhaften Dialyse (Blutwäsche) ergeben. Um dieses Risiko so gering wie möglich zu halten, werden in der Vorbereitungsphase Untersuchungen der Nieren durchgeführt (Labor, MAG3-Nieren-Szintigraphie), so dass der Arzt das individuelle Risiko dadurch abschätzen kann. Bei einem Harnstau kann die Lu-177-PSMA-Liganden-Therapie nicht durchgeführt werden. Vor der Verabreichung von PLUVICTO^® bzw. des Lu-177-PSMA-Liganden sollten Sie ausreichend Flüssigkeit zu sich nehmen und in den ersten Stunden nach der Verabreichung so häufig wie möglich urinieren. Auch nach der Anwendung von Pluvicto® bzw. mit dem Lu-177-PSMA-Liganden sollten Sie 2 Tage lang viel Flüssigkeit trinken (ca. 2 Liter Wasser oder Tee pro Tag), um die Belastung der Nieren so gering wie möglich zu halten (beschleunigte Ausscheidung).
• Kurz vor der Infusion von PLUVICTO^® bzw. des Lu-177-PSMA-Liganden besteht die Option, Ihre Ohrspeicheldrüsen ggf. mit einer Kühlkravatte zu kühlen.